Constipation chronique depuis la diversification
Type de patient : Nourrisson
Il s’agit d’un nourrisson qui présente une constipation persistante depuis la diversification alimentaire au 5e-6e mois.
Antécédents : né à terme, eutrophe, pas de retard à l’émission du méconium, allaitement maternel exclusif avec un transit normal, 2 épisodes de PNA avec dilatation pyelo-calicielle gauche. Terrain allergique dans la famille. Diversification initiée à 5-6 mois avec des légumes puis fruits puis laitages et viandes. Pas de gluten introduit à ce jour devant la constipation.
Les selles ne sont pas spontanées, tous les 10-15 jours après stimulation et suppo à la glycérine malgré un régime riche en fibres, sans gluten et avec du macrogol à 8g par jour. Les parents notent une perte de l’appétit depuis 1 mois.
A l’examen clinique : l’abdomen est ballonné mais souple. Le reste de l’examen est sans particularité. La croissance staturo-pondérale est normale ainsi que le développement psychomoteur.
Quelle conduite à tenir au niveau : exploration paraclinique éventuelle et nutrition, traitement ?
La réponse CrossDoc
La question est celle des diagnostics différentiels d’une constipation fonctionnelle à cet âge et chez un enfant sans gluten.
- Éventuelle maladie de Hirschsprung qui, dans pour des formes basses peut être pauci-symptomatique. En général, on note dans ces situations un ballonnement important, voire des épisodes subocclusifs, une difficulté à prendre du poids, voire des épisodes d’entérocolites pas toujours bien diagnostiqués. Ces situations sont peu fréquentes mais existent.
Vous pouvez demander un lavement opaque à la recherche d’une disparité de calibre (examen le plus simple d’accès). Si doute, une manométrie ano-rectale qui met en évidence absence de relaxation du sphincter anal inhibiteur est en faveur d’une MH, mais l’examen est moins accessible. Enfin, vous pouvez demander l’avis d’un chirurgien pédiatrique pour biopsie rectale chirurgicale.
- Autres malformations, en général facile à dépister lors de l’examen périnéal de l’enfant.
Si bilan négatif, il faudra majorer le traitement laxatif : augmenter la posologie de macrogol, introduire de la gelée de lansoyl.
En revanche, il n’y a pas raison de ne pas débuter le gluten.
Grade de preuve (EBM) : B
Niveau de recommandation : Fort
Pour le niveau de preuve et gradation des recommandations de bonne pratique Consulter les
recommandations de la H.A.S.