Difficultés de diversification alimentaire pour un enfant de 8 ans
Type de patient : Enfant
Je souhaiterais un avis concernant un enfant de 8 ans, qui présente des difficultés de diversification alimentaire depuis l’âge de 18 mois. Cet enfant est né à 41SA sans complication. Il a pour principaux antécédents médicaux : une chute du cordon ombilical à 28 jours avec une échographie n’ayant pas montré d’anomalie, un eczéma dans la petite enfance, d’évolution favorable. Il n’a pas d’antécédent médical familial, sur le plan alimentaire il est à noter que son père n’a jamais mangé de fruit cru en morceau.
Il mesure actuellement 129 cm pour un poids de 31 Kg, avec une croissance staturo-pondérale harmonieuse.
Sa diversification alimentaire n’a pas posé de problème jusqu’à l’âge de 18 mois, où suite à la varicelle, il a commencé à refuser de nombreux aliments.
Son alimentation actuelle est composée de :
- riz nature, semoule de blé nature, pates natures, avec parfois du beurre
- seule viande : steak haché émietté bien cuit mais non grillé
- seuls légumes : petit pot de légumes de la marque HIPP (modèle « risotto de légumes » uniquement) et petits pois congelés
- lait demi-écrémé : 1 litre par jour
- gâteaux au chocolat du commerce
- dessert de type « danette »
- pas de fruit et pas de jus de fruits
Un bilan sanguin réalisé en 2024 avait montré une anémie à 9.9d/dL, VGM =63, ferritine=6ng/mL, B12=923pmol/L, B9=5.6µg/L, sans autre anomalie. Il a été traité par supplémentation martiale pendant 6 mois (ferrostrane quotidien) et depuis par Ferrum Innovance 1 cp un jour sur deux. Un bilan sanguin de contrôle réalisé un an plus tard montre une hémoglobine à 14.1g/dL VGM 80, ferritine 11 ng/mL, B12=694pmol/L, B9=4.7ng/mL.
Cet enfant a un transit régulier, une selle moulée tous les jours ou un jour sur deux, pas de douleur abdominale pas de vomissement.
Lors de l’entretien, il déclare être « écœuré » par les autres aliments.
Mes questions sont les suivantes :
- des carences alimentaires autre que le fer, et les vitamines B9 et B12 sont-elles à rechercher ?
- quelle prise en charge est recommandée pour cet enfant ?
- d’autres éléments sont-ils à explorer ?
La réponse CrossDoc
Compte tenu de l’alimentation restrictive de cet enfant, les carences possibles sont celles en fer (consommation carnée insuffisante), acide docosahexaénoïque (pas de produits de la mer) et vitamine C (pas de végétaux frais).
En revanche, les carences d’origine alimentaire en folates et en B12 sont exceptionnelles, pour ne pas dire inexistantes. Elles ne se voient que dans des contextes particuliers.
Pour la B12 :
- En cas de végétalisme strict (mais pas le végétarisme) pendant plusieurs années dans la mesure où la B12 est une vitamine exclusivement d’origine animale.
- En cas de malabsorption sévère et prolongée (maladie de Biermer, par la présence d’anticorps anti-facteur intrinsèque, ce facteur étant indispensable à l’absorption de la B12), gastrectomie et bypass gastrique car le facteur intrinsèque est sécrété par l’estomac, résection iléale car la B12 est absorbée au niveau de l’iléon).
- En cas de déficit congénital en facteur intrinsèque, de défaut congénital d’absorption iléale de la B12 (maladie d’Imerslund-Gräsbeck) ou de défaut de transporteur de la B12.
- En cas d’excès de consommation de protoxyde d’azote (par addiction) car il inactive la B12 (carence clinique, sans carence biologique).
Pour les folates :
- Prématurité
- Hémolyse chronique (régénération des GR)
- Dialyse
- Diarrhée chronique avec malabsorption
- Médicaments (méthotrexate, triméthoprime, pyriméthamine, cholestyramine, valproate de sodium)
- Anomalies génétiques des transporteurs
Cet enfant n’étant manifestement dans aucune de ces situations, les dosages de B12 et de folates ne sont pas nécessaires, et ceci d’autant plus qu’ils surestiment les carences en ne prenant pas en compte les réserves, notamment en B12. En fait, ces dosages ne sont justifiés que dans une des situations précédemment mentionnées ou en cas d’anémie macrocytaire. Il n’est donc plus nécessaire d’effectuer ces dosages, ni de tenir compte des résultats.
La prise en charge de cette alimentation sélective est complexe. Il faut lui présenter régulièrement de nouveaux aliments, en petites quantités, sans le forcer et s’attendre à ce qu’il ne les consomme pas. En répétant de très nombreuses fois, un élargissement du répertoire diététique peut venir progressivement.
Le traitement consiste en fait à assurer une alimentation équilibrée, et donc prévenir les carences.
L’idéal serait de lui donner du lait de croissance qui assurerait les apports en fer et en vitamine C, et ceci d’autant plus qu’il boit 1 litre de lait. Les laits de croissance non aromatisés risquent d’être refusés. Il faudra donc privilégier ceux qui le sont : Candia Baby Croissance Chocolat (à privilégier car sucré) ou vanille, Eveil Croissance Nature, France Lait 3, Novalac 3 Croissance. Le lait de croissance remplacera le lait demi-écrémé (qui aurait dû être entier).
S’il ne veut pas de lait de croissance, il faut continuer la supplémentation martiale, et ceci d’autant plus qu’il est encore carencé (la ferritinémie doit être > 30 µg/L), mais en donnant un médicament approuvé par l’ANSM et non un complément alimentaire (comme Ferrum). Je vous conseille donc du Tardyféron 50. Il faudra aussi assurer des compléments de vitamine C : 50 mg/j. Le dosage de la vitamine C n’a pas d’intérêt car il n’est pas fiable. Pour le DHA, on peut utiliser de l’huile Quintesens, au moins 5 cuillères à café par jour, à répartir dans les repas.
Aucune autre exploration n’est nécessaire.
Grade de preuve (EBM) : B
Niveau de recommandation : Fort
Références :
Pour le niveau de preuve et gradation des recommandations de bonne pratique Consulter les
recommandations de la H.A.S.