Encoprésie chez un enfant de 5 ans
J’ai été interpellée par l’école pour un enfant de 5 ans venant de rentrer en GS de maternelle.
- Suivi régulier par un pédiatre de ville, pas d’ATCD notable, belle croissance, bon DPM, sommeil et alimentation RAS
- Enfant souriant, joyeux, excellent langage, très bonne entrée dans les apprentissages dès la PS
- Propreté pour urines juste avant la rentrée en PS (donc à 3 ans), pour les selles par contre impossible
Problème d’encoprésie mis au départ sur le compte de la naissance de sa petite sœur (les parents ont essayé de débuter en avril 2022, naissance de la petite sœur en mai 2022), puis sur le fait qu’il aurait été traumatisé par le « Normacol Lavement » suite à un fécalome traité en ville en sept 2022, puis par la pression mise par l’école.
Ils ont donc vu leur pédiatre en libéral puis un gastro pédiatre en clinique, puis un nouveau pédiatre qui a suivi successivement leur fils, remis à chaque fois du Forlax à bonne dose à prendre de façon adaptée sur 6 mois (en 1 prise unique le matin). Ils ont vu des psychologues, kinésiologues, ils ont essayé pot, WC, réhausseur… mais rien n’y fait.
Actuellement, cet enfant émet des selles sans s’en rendre compte dans son slip, commence à être moqué par ses camarades, quand il essaie de faire des efforts de poussées à la maison pour émettre ses selles, il n’y parvient pas. Il prend bien le Forlax selon ses parents.
Cela devient de plus en plus compliqué à gérer pour les parents comme pour l’école, et je me demande s’il n’y a pas une problématique médicale sous-jacente ? Quels examens faire ? Où ? Rééducation possible ? Ou dois-je penser à autre chose ? J’ai bien sûr pensé aux violences sexuelles, il ne me semble pas que ce soit le cas…
La réponse CrossDoc
Il s’agit manifestement d’un tableau d’encoprésie compliquant une constipation fonctionnelle avec fécalomes.
Il faut bien entendu rechercher une pathologie organique sous-jacente en examinant la région périnéale pour éliminer un anus anté-posé ou un dysraphisme spinal devant une fossette sacro-coccygienne pathologique, c’est à dire ne correspondant pas aux caractéristiques suivantes :
- superficielle
- borgne
- diamètre inférieur à 5 mm
- situé à moins de 25 mm de l’anus
- sans lésion cutanée associée
La première étape de la prise en charge consiste à traiter l’impaction fécale si elle existe (selles dures palpées dans le petit bassin ou le flanc gauche ?). Si c’est le cas, je vous propose l’utilisation de PEG avec ou sans électrolytes par voie orale 1 à 1,5 g/kg/jour pendant 3 à 6 jours soit par un lavement (Normalcol enfant) une fois par jour pendant 3 à 6 jours (Tabbers, 2014).
Ensuite, l’entretien d’un transit régulier (au moins 1 selle volontaire par jour, de consistance et de volume normal – Bristol 4 ou 5) permettra au mégarectum de se résoudre progressivement (entre 6 à 24 mois !) et donc la disparition des fuites involontaires. Etant donné la probable hyposensibilité rectale, il faut instaurer un « rituel » : aller aux toilettes 10-15 min après les repas pour essayer d’exonérer. Il faut alors insister sur le bon positionnement (soit au pot, soit avec un réhausseur qui permettra d’avoir les genoux fléchis au-dessus des fesses), et sur une bonne poussée, avec la respiration, en expiration forcée (comme le Valsalva).
Un soutien psychologique peut également être adapté.
Vous trouverez en référence un « Pas à pas » édité récemment.
Grade de preuve (EBM) : A
Niveau de recommandation : Fort
Références :
Pour le niveau de preuve et gradation des recommandations de bonne pratique, consulter les recommandations de la H.A.S.