Encoprésie persistante
J’aurais besoin de votre avis pour une enfant de quatre ans et 11 mois, qui présente une constipation chronique très importante, avec une encoprésie persistante, malgré une prise en charge thérapeutique, diététique, et comportementale depuis plusieurs mois. La constipation semble présente depuis la période néonatale. Lors des premières consultations au mois d’octobre, il y avait des émissions non volontaires persistantes et régulières de selles dans la culotte.
La palpation de l’abdomen retrouvait un colon rempli de matières fécales quasiment jusqu’au diaphragme.
La prise en charge thérapeutique par Forlax à forte dose et la modification de l’alimentation a permis de diminuer la surcharge fécale colique mais n’a pas permis de vider complètement son colon, et n’a pas permis d’obtenir une défécation normale, même si elle arrive à émettre des selles de façon volontaire : persistance d’émission de selles en petites quantité non volontaire tout la journée.
La sensibilité périnéale et l’examen neurologique sont normaux. Ac anti transglutaminases négatifs. L’enfant ne semble pas vraiment concerné et décidé à régler ce problème. Une prise en charge par psychologue clinicienne est débutée. Pouvez-vous m’indiquer la conduite à tenir dans ce cas ? Lavement baryté ? Manométrie ano-rectale ?
La réponse CrossDoc
Il s’agit manifestement d’un tableau d’encoprésie compliquant une constipation fonctionnelle sévère avec fécalomes. La manométrie ano-rectale et/ou le lavement baryté (à la recherche d’une maladie de Hirschsprung) n’ont pas d’intérêt devant ce tableau.
La première étape de la prise en charge consiste bien à la désimpaction fécale, qui semble encore incomplète, malgré une nette amélioration. Je vous propose donc de compléter cette désimpaction soit par l’utilisation de PEG avec ou sans électrolytes par voie orale 1 à 1,5 g/kg/jour pendant 3 à 6 jours, soit par un lavement (Normalcol enfant) une fois par jour pendant 3 à 6 jours (Tabbers, 2014).
Ensuite, l’entretien d’un transit régulier (au moins 1 selle volontaire par jour) permettra au mégarectum de se résoudre progressivement (entre 6 à 24 mois !) et donc la disparition des fuites involontaires (Yilanli, 2020).
A cet âge le biofeedback n’est pas encore envisageable car il demande une compréhension et une coopération de l’enfant que l’on obtient que vers l’âge de 6 à 8 ans.
Le soutien psychologique est en revanche tout à fait adapté.
Grade de preuve (EBM) : A
Niveau de recommandation : Fort
Références :
Pour le niveau de preuve et gradation des recommandations de bonne pratique, consulter les recommandations de la H.A.S.