Entérocolite à clostridium difficile
Le médecin
Nourrisson de 2 mois qui depuis l’âge de 1 mois a fait une diarrhée glaireuse sous lait maternel. Identification d’une forme végétative d’entameaba coli sous flagyl. Amélioration transitoire de 4 jours puis fièvre, mis sous augmentin pour suspicion d’otite. Déclenchement d’une diarrhée profuse nécessitant une hospitalisation. CRP positive. Traité par triaxon genta. Repos digestif. A la reprise de l’alimentation au lait maternel, diarrhée à nouveau.
Après un repos de 3 jours, reprise de l’alimentation par un hydrolysat. Reprise d’une diarrhée importante avec perte de connaissance nécessitant intubation, pose de kt central, remplissage massive. Identification par PCR d’un clostridium difficile dans les selles. Au repos digestif sous flagyl et vanco on obtient une stabilité. Crp négative. A la reprise de l’alimentation au lait de mère, reprise d’une diarrhée profuse.
Repos digestif à nouveau. Mis alors sous Galactomin 19. Peut-être une intolérance galactose/glucose ? Après le 3eme jour, toujours reprise d’une diarrhée profuse, imposant l’arrêt de l’alimentation.
Actuellement, stable sous parentéral exclusive. Vanco Pos. Flagyl iv.
Fait une fébricule 38.5 le soir. Crp positivé à 120mg. 1 Staph sur le kt changé il y a 3 jours. Sensible à la vanco.
Ma question : quand reprendre l’alimentation Pos. ? Avec quoi ? Dois-je ajouter des probiotiques ? Lesquels ? Si crp monte encore, dois-je rajouter un antibiotique ? Lequel ?
La réponse CrossDoc
Votre patient a manifestement une diarrhée congénitale. Les étiologies peuvent être multiples (la réponse à la mise à jeun permet de restreindre un peu la liste) et nécessitent un bilan approfondi incluant en particulier une biopsie intestinale ainsi qu’une prise en charge spécifique en fonction de la cause (voir synthèse récente de Avitzur et al. en PJ).
A cet âge le Clostridioides difficile (anciennement Clostridium difficile) n’est pas pathogène (cf Kociolek 2021), vous pouvez considérer sa présence comme une simple colonisation.
Le médecin
Merci bcp pour votre aide très précieuse. J’étais sur le mauvais chemin. Pour la biopsie du grêle, il y a quelque chose de particulier à demander à l’anapath ? Le prélèvement se fait comme d’habitude ou dois-je le faire sur un liquide spécifique ? Il me semble que c’est une intolérance totale. Hypoalbuminemie profonde (15g) qu’il faut à chaque fois corriger. Etude génétique est lancée. Pas de dysmorphie. Pas d ATCD familiaux. Si vous avez une orientation particulière avec votre expérience ?
La réponse CrossDoc
Difficile de donner une orientation tant les causes peuvent être nombreuses.
Vous trouverez dans l’article en référence de l’équipe de Necker les différents tableaux cliniques pour voir si votre patient correspond plus à l’un d’entre eux.
Pour l’analyse histologique, il faut surtout plusieurs biopsies du bulbe et du 2ème duodénum (voir plus loin si accessible) à congeler et à fixer dans le formol.
Prochain épisode de l’échange dans une newsletter CrossDoc ultérieure…
Grade de preuve (EBM) : A
Niveau de recommandation : Fort
Références :
Pour le niveau de preuve et gradation des recommandations de bonne pratique, consulter les recommandations de la H.A.S.