Hématémèse d’étiologie indéterminée
Je suis une adolescente de 13 ans pour des épisodes d’hématémèse ou RGO sanglant. Depuis plusieurs mois, elle a des épisodes réguliers, plusieurs fois par semaine, pendant lesquels elle vomit du sang rouge, sang frais, sans résidu alimentaire. Elle a eu 2 EOGD qui ne montraient rien de plus qu’une légère gastrite avec quelques éosinophiles dans l’antre, mais pas dans le duodénum ni l’œsophage. Macroscopiquement, quelques pétéchies mais très discrètes. Fibro bronchique avec LBA normal, fibro ORL normale.
Pas de déglobulisation. Pas de carence martiale. Pas de trouble de l’hémostase.
Bon état général par ailleurs. Les épisodes surviennent essentiellement suite à un stress, qu’elle identifie très bien. Rien pendant les vacances. La prise en charge psy est en cours. Les épisodes ont été filmés et vus par un adulte.
Mes questions sont :
– est-ce que cela vous évoque quelque chose ?
– est-ce possible de vomir du sang rouge sans lésion endoscopique franche ?
– je la traite par IPP mais sans grande efficacité, feriez vous quelque chose de plus ?
La réponse CrossDoc
En pratique, en cas d’hématémèse, la cause de l’hémorragie digestive haute n’est retrouvée que dans 80% des cas environ, donc dans 20% des cas, le diagnostic n’est pas fait.
Certaines étiologies peuvent n’être identifiées qu’après plusieurs examens (notamment les lésions vasculaires), le délai entre l’épisode hémorragique et l’endoscopie étant déterminant pour le diagnostic. Plus ce délai est court (<12h), plus la probabilité d’identifier la cause est élevée. Au-delà de cela, l’hématémèse semble être peu importante chez cette adolescente, qui n’a, malgré plusieurs épisodes, ni carence martiale ni déglobulisation.
Elle ne prend pas d’AINS ou autre traitement ? Est-on sûr qu’il s’agit bien de sang ? Le rythme (déclenchement par le stress) est par ailleurs étonnant. Les ORL sont-ils sûrs de l’absence d’epistaxis ?
A part essayer de refaire une endoscopie dans un délai très court après un épisode, je ne ferai rien de plus chez cette ado déjà largement investiguée en dehors d’une surveillance clinique et biologique.
Je mets en pièce jointe une revue de la société italienne de gastropédiatrie récente sur le sujet, recensant les étiologies en fonction de l’âge et une sur les facteurs de gravité.
Grade de preuve (EBM) : B
Niveau de recommandation : Intermédiaire
Pour le niveau de preuve et gradation des recommandations de bonne pratique, consulter les recommandations de la H.A.S.