Prise en charge des vomissements cycliques

La réponse CrossDoc

La prise en charge se décompose en 4 phases.

1. La période intercrise (traitement de fond)
   • Éduquer la famille, mettre en place une hygiène de vie, trouver et éliminer les trigger (glutamate de sodium, soirées pyjama, etc) peut réduire de 70% les crises.
   • Il faut insister sur 4 axes :
     • bonne hydratation
     • alimentation équilibrée sans sauter de repas
     • maintenir une activité physique
     • LE SOMMEIL (bannir les appareils électroniques avant le coucher, respecter les heures de sommeil, éventuellement s’aider de mélatonine)
   • chez les enfants qui ont un syndrome de fatigue chronique, ne pas hésiter à recommander des barres énergétiques (hyperprotéines), voire du coenzyme Q (Coenz Q) à la dose de 10mg/kg/j qui améliorera la participation à l’école et les activités extra-scolaires.
   • Le traitement prophylactique/ de fond est indiqué chez les patients qui ont des crises fréquentes (>4-6semaines) et/ou sévères (plus de 2 jours, nécessitant une hospitalisation)
     • Chez les moins de 5 ans
       • Cyproheptadine (Périactine)
       • Amitrityline (Laroxyl)
     • Chez les plus de 5 ans
       • Propanolol (2eme ligne)
   • la réponse au traitement est hétérogène. Peuvent être essayés :
     • antiémétique (aprepitant)
     • anticonvulsivants (topiramate (epitomax) ou phenobarbital)
     • supplément mitochondrie
       • Coenz Q10 10mg/kg/j
       • L. carnitine (50-75 mg/kg/j)
       • Riboflavine (10mg/kg/j)
   • Faire attention aux comorbidités
     • angoisse/anxiété qui affecte 47% des enfants
       • suivi psy
       • relaxation
       • agents anxiolytiques (citalopram, sertraline)
       • veiller à ce que l’enfant ne se déscolarise pas, établir un plan de réhabilitation.
     • Syndrome postural orthostatique tachycardie POTS, lié à une anomalie du système autonome
       • supplémentation en sel
       • fludrocortisone
       • dose faible de propanolol diminuent les épisodes de vomissements
     • nausées chroniques (matinales)
       • amitrytilline
       • stimulation vagale auriculaire
   • Enfin, chez les patients réfractaires, il faut checker
     • les triggers persistants
       • psychosocial
       • sinusite chronique
     • les comorbidités
       • anxiété
       • POTS
     • les pathologies « manquées » y compris toxiques, ne pas hésiter à faire une échographie abdominale pendant la crise, UN TDM sinus, la recherche de toxiques urinaires
     • la compliance
     • le médicament le plus efficace est l’amitriptyline, après titration
       • 0,2-0,3mg/kg/j pour commencer
       • augmenter de 10mg/semaine
       • vérifier QT (ECG) à l’initiation du traitement et si dose élevée (>1,5mg/kg/j)
       • vérifier qu’on est à dose thérapeutique : dosage sanguin >150ng/ml
2. La phase prodromique, avant les vomissements, d’une durée d’1,5h et se caractérise par l’irritabilité, nausées, pâleur, douleurs abdominales
   • Tritpan voie nasale ou S Cut (efficace pendant les prodromes AVANT les vomissements,
   • d’autant plus si histoire familiale de migraine et si épisodes de moins de 24H)
   • antiémétiques NHK1> 5HT3 antagonistes
   • anxiolytiques (Benzodiazépines) si anxiété
3. La phase de vomissements
   • Hydrater
   • Antiémétique
   • Antalgiques
   • Traitement sédatif
   • Réduire les stimulations dans une pièce obscure au calme seul sans stimulations
4. La phase de récupération où il faut re-nutrire le patient