Traitement de maladie de Crohn et vaccination
Après avoir découvert CrossDoc au GFHGNP, je me permets de vous adresser cette question.
J’ai une forte suspicion de maladie de Crohn chez un garçon de 11 ans 1/2, même si je n’ai pas d’anapath pathologique :
- Douleurs abdominales depuis juillet 2022, sans diarrhées. Cassure courbe pondérale.
- Anémie à 9.7g/dL et syndrome inflammatoire : CRP 50mg/L, hypoalbuminémie à 24.1g/L. ASCA-ANCA négatifs.
- Échographie abdominale : épaississement pariétal inflammatoire iléal segmentaire.
- Entéro IRM : Atteinte inflammatoire segmentaire iléale et probable atteinte inflammatoire jéjunale. Aspect infiltré du mésentère notamment en fosse iliaque droite, épaississement par endroits circonférentiel et par endroits non circonférentiel avec aspect d’ulcérations profondes.
- Endoscopie : FOGD -> Discrète gastrite interstitielle chronique avec signe d’activité non spécifique. Pas d’argument en faveur d’une MICI, coloscopie -> Biopsies iléales normales, biopsies pancoliques étagées normales.
- Diagnostics différentiels : Radio de thorax normale, quantiféron négatif ; parasitologie des selles/coproculture/recherche de clostridium négatifs.
Début février, introduction d’un traitement par MODULEN en nutrition entérale exclusive (très efficace : prise de poids rapide, correction de l’hypo-albuminémie, disparition des symptômes digestifs), et introduction d’AZATHIOPRINE.
Le 23 février, découverte d’une sérologie varicelle négative, malgré varicelle notée dans le carnet de santé. Après avis d’un infectiologue du CHU, nécessité d’arrêt de l’AZATHIOPRINE pendant 3 mois pour pouvoir ensuite réaliser les 2 injections du vaccin à 1 mois d’écart, puis attente d’un mois avant reprise des traitements.
Mes questions sont donc :
- tout d’abord, êtes-vous d’accord avec le diagnostic de Crohn ?
- êtes-vous d’accord avec l’avis de l’infectiologue ?
- ai-je d’autres thérapeutiques que le Modulen en attendant juillet (injections prévues le 24/05 et le 24/06), en sachant que l’enfant n’a plus du tout envie de le prendre mais qu’à deux semaines de la reprise d’une alimentation normale il a de nouveau mal au ventre ?
La réponse CrossDoc
Le diagnostic de maladie de Crohn repose sur un faisceau d’arguments :
- clinique (douleur abdo, cassure staturo-pondérale)
- biologique (syndrome inflammatoire et hypoalbuminémie)
- endoscopique (je ne crois pas que vous ayez détaillé les résultats macroscopiques endoscopiques)
- entero IRM atteinte segmentaire et focale iléale et jéjunale
- anapath : les biopsies sont normales, mais la caractéristique de la maladie de Crohn est d’être segmentaire et focale, si les biopsies ont été faites sur colon normale à distance d’une zone atteinte, ceci explique cela.
Le diagnostic de maladie de Crohn iléale et jéjunal est donc plausible (j’éliminerais une granulomatose septique, comme vous l’avez fait pour les causes infectieuses et tuberculeuses).
Dans ce contexte :
AVANT un traitement immunosuppresseur ou par corticoïdes, s’il n’y a pas urgence à traiter, les vaccinations suivantes peuvent se « rattraper » :
- au moins 6 semaines avant l’instauration du traitement immunosuppresseur : vaccination varicelle (2 doses à 4 semaines d’intervalle)
- 4 semaines avant l’instauration du traitement immunosuppresseur (pas moins de 2 semaines avant) :
- Mettre à jour ROR
- Envisager la vaccination fièvre jaune pour les sujets susceptibles de voyager ultérieurement en zone d’endémie
APRES l’arrêt du traitement immunosuppresseur, un délai minimum de 3 mois doit être respecté pour administrer un vaccin vivant (rougeole oreillon rubéole, varicelle, fièvre jaune).
Donc, ici, votre patient a reçu de l’imurel 2 mois : donc il faut vacciner après 3 mois d’arrêt, un deuxième injection 1 mois après, puis reprise de l’imurel 2 à 3 semaines après, ce qui veut dire 4 mois 1/2 sans traitement.
Dans ce contexte, le seul traitement acceptable est un traitement nutritionnel par modulen, si refusé, on peut peut-être proposer à cet enfant un régime par Modulife :
Innovative Dietary Management Solution For Crohn’s Disease | ModuLife (mymodulife.com)
Si jamais rechute, certains experts (voir article Beaugerie) acceptent une corticotherapie <20mg/j chez l’adulte.
Grade de preuve (EBM) : B
Niveau de recommandation : Fort
Références :
- https://www.hcsp.fr/Explore.cgi/AvisRapportsDomaine?clefr=322
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27660341/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32059920/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24231644/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24983973/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28525622/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31170412/
Pour le niveau de preuve et gradation des recommandations de bonne pratique, consulter les recommandations de la H.A.S.